抑郁症的中西医诊治
张翠文
摘要：抑郁症是临床上的常见精神性疾病，属中医内科学“郁证”的范畴，是一种以显著而持久的情绪低落、兴趣缺乏、思维及认知功能迟缓为主要临床特征的疾病，具有高患病率、高致残率、高自杀率、高复发率的特点[1]。随着现代生活节奏的改变，抑郁症的发病率呈逐年上升趋势，在全球的发病率约11%[2]，已成为威胁人类健康的第四大疾病[3]。根据世界卫生组织统计，预计到2030年，抑郁症将超过肿瘤和心脑血管疾病成为全球第一大疾病负担[4]。西方国家也对于抑郁症的疾病支付负担预测到2030年将位列首位[5]。临床研究证实，抑郁症是导致自杀发生率最高的一种精神疾病，给社会及家庭造成巨大的精神和社会经济负担[6]。传统中医药理论对抑郁症具有独特的认识和较完整的治疗体系，与现代医学诊疗手段相结合，在抑郁症的治疗领域中可发挥一定的优势[7]。这篇文章主要论述抑郁症的中西医诊治。
关键词：抑郁症、郁证、精神疾病、世界卫生组织、中西医结合
Exploring The Clinical Treatment of Depression with Traditional Chinese and Western Medicines
CHONG Chui Wen Jolene
ABSTRACT: Depression is a common mental disorder worldwide, and is characterized by persistent sadness and a lack of interest or pleasure in enjoyable activities, tiredness and poor concentration. Due to today’s hectic lifestyle and fast pace of life, the number of people experiencing depression is increasing significantly annually. According to The World Health Organization, depression may surpass cancer and cardiovascular illnesses to become the highest occurrence illness by 2030. At its worst, depression can lead to suicide, greatly contributing to global society and economy burden. This article reviews how Traditional Chinese and Western medicines can be used to manage depression through psychological and pharmacological treatments.
KEYWORDS: Depression, mental disorder, The World Health Organization, Traditional Chinese and Western medicines treatments
1. 中医学对抑郁症的认识
抑郁症属于西医病名，归属于中医内科学 “郁证”范畴，属情志病，散见于古医籍中百合病、癫狂、脏躁、郁证、惊悸、怔忡、头痛、奔豚气、不寐等病中，现临床多按“郁证”(郁病)诊治[8]。郁证的发生，病因病机主要由情志内伤所致，发病与肝的关系最密切，可涉及心、脾、肾[9]。情志内伤、七情刺激过极过久，尤以悲忧恼怒刺激最易致病。素体肝旺或体质素弱，性情抑郁寡欢，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，肝气郁结，脾失健运，心失所养，脏腑气血阴阳失调而成郁证[10]，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现[9]。
中医学认为虽然郁病与抑郁症的概念不完全等同，但理气疏肝、燥湿健脾、养心安神、滋阴降火等作用的方法可起到抗抑郁的效果[11]。理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则[9]。中医学主张辨证论治，根据患者的不同症状，辩证施治。郁证在中医学的证治分类如下[10]：
1.1 肝气郁结证 情志伤者，肝失条达，则精神阴郁，情绪不安、善太息；肝之经脉布两胁，肝气郁结，气机不畅，经脉失和，则胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处；肝气犯胃，则不思饮食；肝郁乘脾则大便不调；妇女以肝为用，肝郁则气血失和，故月经不调、经前乳胀。治应疏肝解郁，理气畅中。
1.2 气郁化火证 肝气郁结，气机不畅，则胸胁胀痛；气郁化火，火热内扰，则性情急躁易怒、失眠多梦；肝火循经上炎，则头痛、目赤、耳鸣；肝火犯胃，胃肠热盛，则嘈杂吞酸、口苦而干、大便秘结；舌红、苔黄，脉弦数，均为肝郁化火之征。治应疏肝解郁，清热泻火。
1.3 痰气郁结证 肝郁气滞，则精神抑郁，肝郁脾虚，聚湿生痰，痰气交阻咽中，则觉咽中如有异物梗塞，咯之不出，吞之不下，并随情绪变化而波动；苔白腻，脉弦滑为肝郁夹痰湿之征。本证《医宗金鉴.诸气治法》称之为“梅核气”。治应行气开郁，化痰散结。
1.4 心神失养证 忧郁伤神，心气耗伤，营阴暗耗，心神失养，故心神不宁，多疑易惊；心神惑乱，神不自主，则悲忧欲哭，喜怒无常；舌淡，苔薄白，脉弦细弱，均为心气不足之征。此即“脏躁”。多见于女性，常因情绪刺激而诱发或加重。治应缓急养心安神。
1.5 心脾两虚证 忧愁思虑日久，损伤心脾，心脾两虚，气血不足，心失所养，则多思善疑，心悸胆怯，失眠健忘；气血不能上荣，则头晕神疲，面色不华；脾失健运，则纳呆。治应健脾养心，补血益气。
1.6 心肾阴虚证 思虑太过，情志内伤心失所养，则心悸、健忘、失眠多梦；阴虚内热，心神被扰，则心烦多梦；阴虚火旺，则五心烦热；舌红少津，脉细数为阴虚火旺之征。治应滋阴清热，养心安神。
1.7 肝阴亏虚证 郁证日久，肝(肾)阴被耗，肝阴亏虚，阴不制阳，肝阳上亢，上扰清窍，故眩晕耳鸣、头痛、面红目赤、急躁易怒；肝阴不足，濡润失职，则两目干涩；肝主筋，肝之筋 脉失于养，则肢体麻木、筋惕肉瞩；舌红少津，脉弦细数为阴虚火旺之征。治应滋养肝肾，清热安神。
2. 中医学对抑郁症的治疗
2. 1 经典名方
中医学郁证的中药治疗用药不宜峻猛[10]。中医临床上有诸多治疗抑郁症的经典名方，如逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸、甘麦大枣汤等，也有圣·约翰草提取物片、舒肝解郁胶囊、巴戟天寡糖胶囊、乌灵胶囊等一系列治疗抑郁症的常用中成药[12]。而中药制剂中，以柴胡疏肝散[13]、逍遥散[14,15]、甘麦大枣汤[16]等方剂最为常用。除上述几种方剂外，也有一些关于半夏厚朴汤、四逆散、越鞠丸、天王补心丹等中药制剂的抗抑郁增效作用的阳性结果的报道[17]。
2. 2 推拿疗法
中医推拿疗法按揉头面部穴位如百会、四神聪、印堂、睛明等穴，可使患者头部清醒，消除疲乏，缓解抑郁的情绪。按揉膻中、太冲穴能起到舒缓胸胁苦闷和心烦焦虑的心理生理感受。针对抑郁症伴随失眠症状的患者，睡前用双手揉按太阳穴可以起到缓解紧张、促进睡眠的作用。轻揉腹部5分钟后再点按中脘、气海、关元等穴位则有助于调理脾胃功能，改善抑郁症患者食欲不振的症状[12]。
2.3 针灸毫针刺法
中医学之针灸毫针刺法直接作用于腧穴，刺激人体经络得气而调气和血，疏通经络，驱邪扶正，有利于抑郁症的康复[10]。杨丹等[18]对针灸治疗抑郁症选取的穴位、经脉等进行总结发现，穴位常选用印堂、百会和内关，其次为风池、太冲、水沟、神门、四神聪、神庭、合谷、足三里、三阴交等。其中督脉穴位选取率最高达17.19%，其次为足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经和任脉。
2.4 电针疗法
罗和春等[19]认为中医电针疗法对于抑郁症具有独特的治疗作用，无明显不良反应，且联合应用西药与电针，效果优于单纯西药。
2.5 耳穴压豆
赵钟辉等[12]推荐耳穴压豆为有效治疗，选取神门、交感、心、肾、皮质下，配合肝、胆、脾胃等反应点按压，以出现酸痛感为宜，每日按压3-5次，每3天更换1次耳穴贴，每2周为1个疗程进行。
2.6 其他疗法
2.6.1 中草药芳香疗法
中草药芳香疗法利用传统的中药香囊，可缓解不良情绪、改善失眠、提高精力，常见的香囊配方有提神醒脑香囊(薄荷、冰片、石菖蒲)，日间佩戴可提高精力，缓解疲劳困倦的症状。夜间使用安神香囊(朱砂、远志) 促进睡眠，改善入睡困难的症状[12]。
2.6.2 植物精油香薰与按摩
除香囊以外，还可以利用植物精油进行香薰或局部按摩以起到特定功效，如丁香、肉桂、佛手柑、葡萄柚具有抗抑郁、舒缓紧张的作用；薰衣草、甜橙、天竺葵、没药精油具有安神的作用；柠檬、姜、藿香、薄荷精油则具有提神醒脑的作用[12]。
3. 西医学对抑郁症的认识
抑郁症以临床表现为显著而持久的心境改变为特征的疾病，临床表现为心情低落、思维迟钝、认知功能损害、意志活动减弱等的病症[10]。西医学发病机制的研究，主要是单胺类神经递质假说及受体假说，下丘脑-垂体-肾上腺轴假说，细胞因子、兴奋性氨基酸及内分泌激素假说[20-25]。由七情造成的神经递质紊乱会导致抑郁症，应是抑郁症的发病诱因[26]。大脑5-羟色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)及去甲肾上腺素(Noradrenalin，NE)等神经递质功能不足是导致抑郁症发生的主要因素，多巴胺(Dopamine，DA)亦参与了抑郁症的发病过程[20]。西医同时也发现抑郁症患者的内分泌激素水平较正常人群低[26]，主要是雌激素与甲状腺激素[25]。
4. 西医学对抑郁症的治疗
应用抗抑郁西药是当前主流医学治疗抑郁症最普遍的方法，但其疗效往往比较迟缓，且有效率尚不足50%，同时应用后有增加卒中风险的可能性[27]。依据西医理论，已经开发了大量药品用于神经递质调节的抗抑郁药物[26]。治疗神经递质功能不足时，可通过提高DA含量，改善DA功能，以达到缓解症状的效用。临床上通过提高患者的激素水平也能起到改善患者症状的效果[25]。目前，抗抑郁症西药物几乎全都基于抑郁症的单胺假说而研发，旨在通过调节患者中枢神经系统5-HT、NE、DA、Ach等神经递质的浓度，来达到改善抑郁症状的作用[28]，主要以NE或 5-HT为靶点进行治疗[20]。抗抑郁西药包括SSRI、单胺氧化酶A抑制剂(MAO Inhibitor Drugs，MAOIs)、三环类抗抑郁药(Tricyclic Antidepressant，TCA)、DA选择性抑制剂、5-HT2受体拮抗剂等[26]。
4.1 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs
目前SSRIs类抗抑郁药物已经取代TCA类药物，成为抗抑郁的首选药物[29]。常用于临床的SSRIs有6种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。
4.2 MAO Inhibitor Drugs，MAOIs
MAOIs吗氯贝胺是MAOIs的代表性新型药物，主要通过可逆性抑制MAOA，同时并不会对胆碱受体产生阻滞效果，在具有抗抑郁效用的同时，又能够去除不良反应的发生，其治疗抑郁症的效果显著，是临床上治疗抑郁症的一种有效药物[29]。
4.3 Tricyclic Antidepressant，TCA
TCA主要通过抑制NE及5-HT突出前膜再摄取，以发挥出抗胆碱的效用，常见药物有阿米替林、氯米帕明、多虑平等。但该类药物容易产生便秘、口干、眼内压升高、视力模糊及尿潴留等不良反应，尤以心脏毒性最为严重，因此目前临床上并不将其作为抑郁症患者治疗的首选药物[30]。
4.4 DA选择性抑制剂
安非他酮是DA选择性抑制剂的代表性药物，主要通过选择性抑制DA发挥作用，以达到改善患者情绪的效果，对NE及5-HT的影响小，但镇静及抗胆碱的效用较差，临床上主要用于口服其他抗抑郁药物效果不明显，或者耐受性较差的患者，安全性较TCA高[29]。
4.5 5-HT2受体拮抗剂
尼法唑酮是5-HT2受体拮抗剂的代表性药物，能够通过抑制5-HT的再摄取，同时拮抗5-HT2受体，加快神经递质的传递产生作用，由于该药的药效较强，且易发生直立性低血压，对于服用降压药的患者，应减量后使用[29]。
5. 抑郁症未来诊治之展望
5. 1 中西医结合
在中西医结合临床治疗中，发现同时使用中药治疗的抑郁症患者，西药的起效时间明显缩短，对西药的耐受性增强，抑郁症状显著改善，也缩短了抗抑郁药物治疗时间。从这个角度来讲，中西医结合用药的疗效要优于单用中药或西药[31]。王娟[10]也发现中西医均可通过改善激素和细胞因子水平，提高患者脏腑活力，改善患者症状效果。抗抑郁治疗中期，症状急剧恶化或病情较严重，必须以中医结合足量足疗程治疗为主。
5. 2 辅助疗法
除了利用中西医治疗，以下辅助疗法也可得到更高的重视，为更多的抑郁症患者带来有效的治疗。
5. 2. 1心里疗法
5. 2 .1. 1 支持性心理治疗
祝守明[32]说到抑郁症的治疗必须配以精神心理的调理。近年，文献研究也表明，有情志疏导的心理治疗参与的中药治疗、西药治疗、或中西医治疗，均显著提高了疗效[33,34]。支持性心理治疗[10]通过倾听，解释，指导，鼓励和安慰，可以帮助患者正确理解和治疗自己的疾病，并积极配合治疗。
5. 2. 1. 2 移情疗法、情胜情法、情境疗法
《临证指南医案·郁论》说:“郁证全在病者能移情易性”。本病主要由精神因素引起，因此心理治疗具有重要意义。心理疗法也可采用以下方法[10]：(1)移情疗法 – 通过对患者释疑、顺意、怡悦、暗示等法，消除其紧张、忧郁等不良情绪。(2)情胜情法 – 根据五志相胜的原理，采用悲哀、喜乐、惊恐、激怒等情绪刺激来纠正相应所胜的情绪，即抑郁者可用喜胜忧的原理治疗。(3)情境疗法 – 通过改变外界环境来达到改善、消除异常情绪变化的目的。
5. 2. 1. 3森田疗法
王娟[10]也了解使用森田疗法后，一些神经衰弱患者有软骨病的倾向，但对生存的渴望却很强烈。森田疗法通过这种精神活力建设性地将注意力从自身引向外界，从而将患者过多的注意力转移到自己的感受上，从而消除症状。
5. 2. 1. 4文化心理调节
魏莉等[35]提出以儒家正心、以道家清心、以佛家明心，从心出发的文化心理调节方式。孔子所言：“不怨天，不尤人，下学而上达”。儒家、道家及佛家思想对于人生的态度、人生的意义、自我心理调节以及如何正视挫折和困苦等问题有着重要启示作用，可以帮助找到通往解救自身抑郁症的道路。
5. 2. 2 音乐疗法
陈建荣[36]的实验证实音乐疗法为有效的辅助治疗方法。他采取中医五行音乐疗法对抑郁症患者进行治疗，与对照组比较该组的抑郁症状评分以及不良反应评分均显著降低。该疗法是依据中医基础理论，通过五行音乐进行情志以及脏腑经络气血的调节，有效地治疗抑郁症。
6. 结语
抑郁症是需要且值得重视的疾病。总的来说，西医讲究从生物学机制出发对症下药，而中医讲究从整体观念辨证论治疾病，两者各有利弊，而中西医结合的方式有可能起到“标本兼治”的效果，因此受到了越来越多的关注[37]。医务人员必须深入了解病史，详细进行检查，细致解释病情，使患者正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病原因，提早发现并积极面对疾病，在社会与家人的鼓励中，促进抑郁症的好转乃至痊愈[9]。
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